Erro Humano

Somos falíveis, erramos e erramos frequentemente. Todos sabemos disto. Por diversas vezes esquecemos coisas importantes tanto pessoais quanto profissionais. Aniversários de pessoas importantes passam sem que nos recordemos, esquecemos de pagar contas (felizmente existe o Internet Banking que permite pagamento até às 21:00h).

Erramos porque somos imperfeitos, porque nosso cérebro para funcionar melhor e mais rápido usa uma série de adaptações vindas da evolução da nossa espécie. Não há como evitar os erros, por mais esforços que façamos, mais cedo ou mais tarde ele ocorrerá.

Mas se isto é realmente verdade, e é! Por que insistimos em construir sistemas que se baseiam na perfeição humana? É comum, quando analisamos falhas na assistência médico-hospitalar ouvirmos dos responsáveis pela análise soluções como: o funcionário foi reorientado! Como se o funcionário tivesse errado por má fé, por negligência ou por descaso. Na imensa maioria das vezes não é isto que acontece. Ninguém sai de casa planejando errar nesta ou naquela função. Ninguém erra por que quer!

É necessário que entendamos os mecanismos dos erros humanos para que possamos efetivamente criar barreiras que previnam ou impeçam que os erros aconteçam. Na imensa maioria das vezes estas barreiras não podem basear-se nas capacidades humanas, mas sim em processos simplificados e bem elaborados.

O mote que deve acompanhar todo o processo de controle de riscos e segurança do paciente deve ser a antiga lei da parcimônia de Guilherme (William) de Ockham no século XIV: Entia non sunt multiplicanda preater necessitatem (ou ainda, pluralitas non est ponenda sine necessitate). A navalha de Ockham. Mas voltaremos a este tema em breve.