O modelo do queijo suiço

Voltando a abordar os eventos adversos evitáveis em saúde (também chamados de erros médicos), é necessário entender como eventos que levam a grandes erros ocorrem. Não somente em medicina, mas quando se estuda fenômenos que causaram lesões graves, como queda de aviões, desabamento de construções e outros, frequentemente observamos que não há um único erro responsável pelo evento, mas sim uma seqüencia de erros menores. Esses erros menores, isoladamente não causariam por si a catástrofe, mas sua seqüência, sim!

Em 1990 James T. Reason propôs o Modelo do Queijo Suiço. Esse modelo consiste-se de múltiplas fatias de queijo suiço colocadas lado a lado como barreiras à ocorrência de erros. Em algumas situações (como no desenho acima) os buracos do queijo se alinham, permitindo que um erro passe pelas múltiplas barreiras causando o dano.

Suponha por exemplo, que tenha ocorrido erro no sítio cirúrgico (local da cirurgia), o joelho esquerdo foi operado ao invés do direito. Vamos traçar uma seqüência de furos que levaram o fato a ocorrer.

1. No consultório do ortopedista, paciente e médico combinam a cirurgia eletiva, o médico examina a ressonância magnética do joelho esquerdo, explica ao paciente e faz a solicitação. Por distração, na solicitação anota artroscopia de joelho direito (primeiro furo na barreira).

2. O paciente não verifica a anotação, a letra é difícil de entender e afinal é somente um pedido de internação para cirurgia, ele jamais imaginaria que poderia haver erro nessa solicitação.

3. A cirurgia é marcada no hospital, todos os registros apontam para artroscopia de joelho direito.

4. O paciente é internado e os dados de internação são anotados conforme a solicitação de internação do médico (segundo furo na barreira).

5. Como há um curto período de tempo, a enfermagem do andar prepara o paciente para a cirurgia no joelho direito, não há checagem sistemática implantada (terceiro furo na barreira).

6. O paciente recebe visita pré-anestésica e recebe medicação pré-anestésica e desce para o centro cirúrgico sedado (quarto furo na barreira).

7. Todo equipamento está preparado para cirurgia de joelho direito (quinto furo na barreira).

8. O paciente é submetido à cirurgia no joelho incorreto.

Como pode-se verificar no exemplo acima, em vários momentos havia a possibilidade de se checar e confirmar o correto sítio cirúrgico, porém em nenhum momento isso aconteceu. Furos nas possíveis barreiras (fatias do queijo) permitiram a ocorrência do erro. Muitos outros exemplos semelhantes podem ser colocados aqui. É essencial que os hospitais e sistemas de saúde assumam uma política de gerenciamento de risco e instalem efetivas barreiras de proteção contra possíveis erros. Quanto menos furos houver, mais seguro será o hospital para o paciente.

Li um texto de Michel Foucault espetacular... Falarei dele no próximo artigo.